Aanmelden
Aanmelden
U kunt zich aanmelden met of zonder verwijzing van de huisarts. Indien u voor een (gedeeltelijke) vergoeding van uw zorgverzekeraar in aanmerking wilt komen is een verwijzing van de huisarts echter noodzakelijk.

Telefonisch
Voor meer informatie of het maken van een afspraak kunt u van maandag tot en met donderdag tussen 9.00 uur en 17.00 uur contact opnemen via: 06 17 399 622.
Bij geen gehoor kunt u een bericht inspreken. U wordt zo spoedig mogelijk teruggebeld.

Aanmeldformulier
Met dit formulier kunt u uzelf aanmelden bij de praktijk. Vul alle gegevens in en klik op "verzenden".
U vindt het polisnummer en het BSN (Burger Service Nummer) terug op de pas van uw zorgverzekeraar.

Naam (voornaam, tussenvoegsels, achternaam)

Adres (Straat en huisnummer)

Postcode (1234AA)

Woonplaats (woonplaats of verblijfplaats)

Telefoon (uw telefoonmummer zonder leestekens)

Emailadres (uw emailadres)

Geboortedatum (dd-mm-jjjj)

Huisarts (voorletters, achternaam)

Zorgverzekeraar (de naam van uw verzekeraar)

Polisnummer (uw polisnummer zonder leestekens)

BSN (uw Burger Service nummer: 9 cijfers)

Opmerkingen (Hier heeft u ruimte om opmerkingen te plaatsen)